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全民战“疫”(四)同呼吸共命运:咯血病例的介入治疗
发布时间:2020-03-23 编辑:埃普特医疗

全民战“疫” 同呼吸共命运:咯血病例的介入治疗

 

前言

《全民战“疫”》系列线上公益直播,是埃普特医疗针对新冠肺炎疫情期间,特别推出的介入医者线上交流栏目。每期邀请多地介入科医务工作者,分享各地疫情防控管理措施,交流介入科临床诊疗经验。

 

 东山讲堂,取名自“东山书院”,书院始建于1895年 ,历史悠久,毛泽东、谭政、陈赓等英才辈出,具有光荣的革命传统。书院位于湖南省湘乡市,也是湖南埃普特医疗器械有限公司的总部所在。秉承“教之以实事,程之以实功” ,东山讲堂旨在帮助介入工作者,有效落实疫情防控,同时停工不停学,有条不紊开展临床诊疗工作。控管理措施,交流介入科临床诊疗经验。旨在帮助介入科医务工作者们,有效落实疫情防控,同时停工不停学,有条不紊开展临床诊疗工作。

 

2020年3月20日,由湖南埃普特医疗器械有限公司主办的《全民战“疫”同呼吸 共命运》线上直播,特邀来自贵州、甘肃、江西、山东、湖北、河南6省介入科专家,交流目前医院门诊手术现状及复工建议,解读咯血治疗专家共识,探讨规范开展咯血的血管内栓塞治疗,支气管咯血的栓塞介入治疗,支气管动脉栓塞并发症的防治,并与在线网友互动,进行热点问题解答。

      

扫描二维码,观看会议回放

本次会议由贵州医科大学附属医院周石教授兰州大学第一医院王文辉教授主持。周石教授在开场致辞中提到,目前疫情相对稳定,作为医务工作者需要同时兼顾抗疫和复产工作,本次通过线上直播的形式,在保障安全的前提下,促进医务工作者的学习与交流。王文辉教授介绍咯血是介入科常见病症之一,它起病凶,病情急,死亡率高。内科保守治疗效果往往不理想,外科手术治疗针对性较差,死亡率和并发症发生率都较高。如今随着介入放射学的不断发展前进,动脉栓塞的介入治疗成为治疗咯血的有效治疗手段。希望通过今天的分享与讨论,帮助我们在临床实践中更好进行相关疾病的治疗,为患者提供有效的救治。

 

医院门诊手术现状及复工建议

汪立明教授:山东省胸科医院是省级定点医院,本次主要承担了省内重型和危重型新冠病例的救治工作,累计救治70余例,截至目前本土病例已清零,还剩一位输入病例在院治疗。疫情期间,介入科接诊有一定限制,但咯血等急诊病人的救治从未停止,1月至今接诊约百余例咯血病人,占介入科手术量的大多数。

许玉华教授:江西省胸科医院与山东省胸科医院是兄弟医院,也是本次疫情的重救治医院,医院专门清空两栋楼,专门用于新冠患者的救治,累计收治病例60余例,3月11日病例清零。关于介入科的工作,1月至今开展介入手术120余台,其中咯血病例占90%左右。疫情期间,患者来介入科就诊后,安排两位医生,分别对患者及其家属进行病史及流行病学筛查,对于普通病例,采取二级防护,疑似病例采取三级防护,在保障疫情防控的基础上,给患者及时的救治。

龙清云教授武汉是本次疫情的重灾区,武汉大学中南医院也参与到了这次疫情的救治工作中。在疫情爆发初期,医院建议运用CT检查辅助诊断,筛查新冠肺炎病例,为特殊时期下疫情防控提供了有效手段。疫情期间,介入科正常接诊急诊病例,满足患者救治需求。期间还为一位新冠肺炎确诊病例进行了介入手术。

任克伟教授本次疫情河南省病例相对较多,郑州大学第一附属医院主要负责收治重症病人,目前省内病例也已清零,还有部分输入病例在院治疗中。年初以来介入科工作稳步进行,累计收治患者300余例。

周石教授本次疫情中,贵州省新冠病例较少,贵州医科大学附属医院介入科急诊工作正常开展,为配合疫情防控,择期手术安排较少。

王文辉教授兰州大学第一医院是新冠肺炎定点医院,目前在治病例主要为输入病例。医院介入急诊正常收治,病人数量是平日的50%左右。

 

 

许玉华教授:咯血治疗专家共识解读

2020年1月,中国呼吸与危重监护杂志发布最新版《咯血诊治专家共识》,此版共识由北京医师协会呼吸内科专科医师分会咯血治疗专家共识编写组编写。许玉华教授从咯血的定义、咯血量的判断、鉴别诊断、咯血的病因、病史询问、体格检查、辅助检查、临床在诊断思维与路径、治疗、病例分享多角度进行解读。

 

诊断:确定咯血的病因和过程涉及许多复杂的素, 在这个过程中始终要贯彻“系统、有序、快捷、准确”这八字方针。

治疗:应根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施,包括止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等。

推荐治疗:

1.内科治疗:1)药物治疗(治疗垂体后叶素、酚妥拉明、氨基己酸、血凝酶、维生素K1、安络血等);2)输血;3)抗感染。

2.介入治疗:TAE、PAE,目前已广泛用于大咯血的治疗(安全、高效、微创、精准)

3.经支气管镜治疗:可以清除气道内的积血,防治窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症;在镜下可用气囊压迫、热止血、激光止血及使用止血药物

4.手术治疗:有引起窒息先兆而出血部位明确且没有手术禁忌证者,可考虑急诊手术止血

5.并发症的防治:咯血并发症主要有窒息、失血性休克、吸入性肺炎和肺不张等,应注意及时通畅气道、扩容、抗感染等。

 

最后,许教授表示,期待同行早日出版咯血介入诊疗规范。

汪立明教授:规范开展咯血的血管内栓塞治疗

 

咯血病理基础

1.破裂性出血:1)肿瘤血管床/肺动静脉;2)支气管动脉分支;3)肺动脉损伤papa;4)PAVM;

2.漏出性出血:1)PAVM;2)BPS(体-肺循环分流);3)心源性

 

栓塞剂选择

恶性肿瘤介入治疗主要目的是使肿瘤组织缺血性坏死,与肿瘤的介入治疗不同,咯血的介入治疗主要目的是降低压力。治疗中栓塞剂的常用选择有:

  • PVA:大多数体动脉,特别是BPS
  • 明胶海绵:可吸收
  • 微球:肺癌咯血、高度提防异位栓塞
  • 弹簧圈:保护性栓塞、PA分支(注:弹簧圈无助于巩固栓塞效果,后期介入增加障碍)
  • 液体栓塞剂:慎重应用

咯血复发分析

  • 遗漏责任血管
  • 血管再通:栓塞剂吸收;栓塞颗粒聚团:微导管、导管勿嵌顿
  • 疾病进展:感染未控制;肿瘤进展; BPS形成基础导致复发成为必然:通气-血流比例失调假说,毁损肺为代表

小结

  • 支气管动脉解剖:L2R2、EBA
  • 支气管动脉造影导管:首选C3、C2
  • 危险血管:脊髓动脉、窦房结动脉、交通血管
  • 非支气管性体循环动脉(NBSA):胸膜粘连与肺韧带动脉
  • 肺动脉假性动脉瘤:空洞、毁损、真菌、肺癌、肺脓肿
  • 术前CTA:能做、会看
  • 栓塞顺序:先全面造影,后逐支栓塞
  • 咯血病理基础:漏出性出血为主
  • 栓塞剂选择:首选PVA
  • 远期疗效:正确认识复发病例

 

龙清云教授:支气管咯血的栓塞介入治疗

BAE在急、慢性大咯血的治疗中发挥着越来越重要的作用,且大多数学者推荐为首选治疗方法。

栓塞策略分析

1.栓塞水平对栓塞效果影响

  • 毛细血管水平栓塞侧枝循环较难建立、可致靶器官坏死;
  • 小动脉水平栓塞侧枝循环较易建立、多不造成靶器官坏死;
  • 主干栓塞其分支血压马上降低、侧枝循环极易建立、极少造成靶器官坏死;

2.栓塞策略

  • 支气管动脉末梢栓塞及主干栓塞;
  • 肋间动脉局部栓塞或主干栓塞;
  • 胸廓内动脉局部栓塞。

栓塞剂选择

  • 栓塞病变血管增生不明显、未见明显BA与肺循环间分流者或经济能力低者选用单纯明胶海绵栓塞;
  • 小血管病变严重者,如血管增生严重(尤其是远端血管)、B-P分流等,选用KMG或PVA颗粒栓塞及明胶海绵双重栓塞;
  • 病变血管主干扩张明显(主干直径≥6mm)或存在动静脉畸形、动脉瘤者采用明胶海绵颗粒及弹簧圈双重栓塞;
  • 不要单独用弹簧圈。

BAE注意事项

  • 盲目追求将导管插至出血部位,会引起前向的血流减少,增加栓塞剂返流的危险性;
  • 在介入过程中应(1)尽可能探明供血动脉条数,予以栓塞;(2)每次动脉栓塞时应及时造影,随时调整导管头的位置(3)在支气管动脉-肺动脉分流时慎用明胶海绵颗粒栓塞,以防止细小海绵颗粒随肺动脉循环流入肺内,造成肺栓塞,此时采用明胶海绵条栓塞则较安全;
  • 栓塞 BA 后应行靶血管造影,充分显示血管栓塞后的显影情况,如 BAG 时显示中断,证明栓塞成功,否则采取补救措施或更换栓塞剂再行栓塞,直至将靶血管完全栓塞为止;
  • 注意导管头深入靶血管的位置及靶血管有无脊髓动脉分支,严防栓塞剂造成脊髓损伤;
  • 术后应用抗生素治疗3天,同时嘱患者轻咳,防止栓塞剂脱落。

 

任克伟教授:支气管动脉栓塞并发症的防治

支气管动脉栓塞主要并发症有:

1.一般并发症:1)栓塞后综合征;2)穿刺并发症

2.严重并发症:1)脊髓损伤;2)支气管动脉损伤;3)食管损伤;4)支气管损伤;5)皮肤损伤

3.异位栓塞:1)脑栓塞;2)肺栓塞;3)心肌梗塞。

脊髓损伤

  • 原因:1)解剖学因素;2)药物因素:对比剂、化疗药物、栓塞剂;3)操作因素;
  • 临床表现:1)背部疼痛;2)双下肢肌肉痉挛;3)大小便失控;4)感觉功能障碍;5);呼吸困难
  • 类型:1)短暂性下肢麻痹;2)截瘫;
  • 治疗:1)停止操作;2)扩容;3)减轻水肿;4)营养神经;5)纳洛酮;6)脑脊液置换;7)理疗;
  • 预防:1)控制造影压力;2)避免导管嵌顿;3)操作轻柔;4)微导管越过根髓动脉开口;5)利多卡因诱发;6)栓塞剂选择;7)3D造影;

 

脑栓塞

  • 原因:1)技术因素;2)栓塞剂选择;3)体动脉-肺静脉瘘;4)异常吻合;
  • 防治:1)内科治疗;2)选择合适栓塞剂;3)时刻监视;4)异位起源要超选;

 

支气管动脉损伤

  • 原因:1)暴力操作;2)造影损伤;3)药物毒性;4)栓塞剂(酒精);
  • 防治:1)扩张血管药物;2)熟悉解剖;3)严格控制造影压力。

 

 

尾声

会议的尾声,王文辉教授代表参会嘉宾总结道,在这样的特殊时期下,我们利用网络直播的形式召开了本次会议,希望能为规范咯血治疗,防范治疗风险,提高治疗质量提供有效的临床工作建议。目前国内疫情已得到非常好的控制,在此祝愿武汉人民健康平安,全国人民健康平安,祝医务工作者们健康平安!

 

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